贵州省遵义市人民政府


关于印发遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

遵府发〔2010〕28号


各县、自治县、区（市）人民政府，新蒲新区管委会，市人民政府各工作部门：

《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年十二月十四日





遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 　总 则

第一条 为适应遵义市经济社会发展和医药卫生体制改革的需要，切实保障职工的基本医疗需求，提高城镇职工基本医疗保险待遇，健全和完善城镇职工基本医疗保险制度。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和贵州省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹工作的意见》（黔人社厅发〔2010〕42号）文件精神，结合遵义市基本医疗保险运行情况，制定本办法。

第二条 遵义市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹

（一）遵义市城镇职工基本医疗保险制度和政策由市统一制定，各县（区、市）不得自行出台城镇职工基本医疗保险制度和政策。

（二）遵义市城镇职工基本医疗保险基金由市统一核算办法、统一调度使用，中央、省级财政专项补助资金等由市统一调剂使用，全市城镇职工基本医疗保险结余基金由市级统一管理使用。

（三）遵义市城镇职工基本医疗保险基金全市实行统一的预决算管理制度。

（四）遵义市城镇职工基本医疗保险工作全市实行统一的业务经办规程、管理制度、数据标准和信息管理系统。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险工作目标责任制和责任分担机制，强化预算管理，严格目标考核，对成绩突出的给予奖励；对于未完成扩面征缴任务形成的基金缺口，由县（区、市）政府予以弥补。



第二章 基本医疗保险参保范围和对象

第四条 本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻遵单位，应当按《劳动合同法》的规定为职工(含退休人员)办理医疗保险。

第五条 个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者、城镇失业人员等灵活就业人员，可自愿参加城镇职工基本医疗保险。



第三章　 基本医疗保险费的筹集

第六条 参保单位和个人应当按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国家统计局《关于工资总额构成的规定》的规定缴纳基本医疗保险费。各级财政部门应当调整财政支出结构，在当年预算中安排城镇职工基本医疗保险费给用人单位，由用人单位直接向参保地社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）缴纳。

第七条 缴费基数的确定

（一）单位职工缴费基数：以在职职工上年度工资总额为缴费基数，职工工资总额低于遵义市上年度社会平均工资的，以遵义市上年度社会平均工资为缴费基数；在职职工工资总额高于遵义市上年度社会平均工资300%的，职工个人缴费基数以遵义市上年度社会平均工资300%封顶，单位缴费基数上不封顶。

（二）灵活就业人员缴费基数：以遵义市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。

第八条 缴费比例的确定

用人单位按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴；退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。

灵活就业人员按规定基数的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费(即只缴纳在职职工单位缴费部份，个人缴费部分不缴纳)。

第九条 用人单位破产、撤销、解散或其他原因终止，按《破产法》及有关规定清偿基本医疗保险费；用人单位合并、分立、转让时，应当规定单位职工参加城镇职工基本医疗保险的责任。

第十条 用人单位的缴费来源

（一）国家公务员和参照国家公务员法管理人员的城镇职工基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排。在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支；

（二）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，由同级财政拨款安排，在“事业支出”的“社会保障费”中列支；

（三）企业职工在“应付福利费”中列支。



第四章 基本医疗保险个人帐户、生育保险基金、

大额医疗基金和统筹基金的构成

第十一条 个人帐户

（一）单位职工个人帐户：

在职职工本人缴纳的基本医疗保险费，扣除划入大额医疗保险基金2元后，全部计入个人帐户；退休人员个人不缴费，从单位缴费中按本人养老金（退休金）的2%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户；

单位为职工缴纳的基本医疗保险费，在职职工按单位缴费的16%划入个人帐户，退休人员按养老金（退休金）乘以6%的20%划入个人帐户。

在职职工个人帐户=（缴费基数×2%-2）+（缴费基数×6%×16%）

退休职工个人帐户=（养老金或退休金×2%-2）+（养老金或退休金×6%×20%）

（二）灵活就业人员个人帐户：

退休前按缴纳医疗保险费的16%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户。

退休后按养老金的2%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）加上养老金乘以6%的20%划入个人帐户。

退休前个人帐户=缴费基数×6%×16%-2

退休后个人帐户=（养老金×2%-2）+（养老金×6%×20%））

第十二条 生育保险基金

按照在职职工单位（灵活就业人员个人）缴费基数的0.2%建立生育保险基金。

第十三条 大额医疗基金

按照在职职工单位（灵活就业人员个人）缴费基数的0.5%加上从参保人员(含退休人员)个人帐户中每月划入的2元建立大额医疗基金。

第十四条 统筹基金

在职职工单位和个人实际缴费中扣除划入个人账户、生育保险基金和大额医疗基金后，其余部分建立统筹基金；按本办法收取的滞纳金和其他收入纳入统筹基金。

第十五条 各帐户基金使用范围

（一）个人账户的支付范围：1.在定点医疗机构门诊就医费；2.在定点零售药店购药费；3.在定点医疗机构住院治疗，应由个人自付的费用；4.其他应由个人自付的医疗费。

（二）统筹基金的支付范围：1.按有关规定的住院医疗费、门诊统筹费；2.其他应由统筹基金支付的医疗费。

（三）大额医疗基金的支付范围：超过统筹基金支付限额以上，大额医疗基金最高支付限额以下的医疗费。



第五章 基本医疗保险参保管理

第十六条 用人单位在取得营业执照30天内 ，应当办理职工基本医疗保险登记手续；用人单位新录用或调入人员30天内，必须办理职工基本医疗保险手续。

第十七条 各县（区、市）的用人单位及其职工，在所在县（区、市）社保经办机构办理参保手续。中央、省和市直属驻红花岗区、汇川区的用人单位及其职工，在市社保经办机构办理参保手续；驻各县（区、市）的用人单位及其职工，在所驻县（区、市）社保经办机构办理参保手续。

第十八条 办理参保手续的程序

（一）机关、事业单位提供编制证，企业提供社会保险登记证；

（二）填报《医疗保险单位登记表》、《职工花名册》，提供本单位上年度工资报表和上月工资发放表，退休人员退休审批文件等；

（三）缴纳基本医疗保险费、医疗保险证和IC卡工本费；

（四）领取参保人员医疗保险证和IC卡。

第十九条 用人单位的缴费基数每年元月核定一次，中途增减参保人员，当月申报，从次月起相应增减缴费基数。

第二十条 社保经办机构核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金（退休金）总额后，向用人单位发出《医疗保险缴费通知书》。用人单位于每月15日前将本月应缴纳的基本医疗保险费存入社保经办机构指定的银行账户。

第二十一条 社保经办机构为参保职工建立个人帐户，制发IC卡。IC卡用于记载参保人员基本医疗保险档案资料、个人帐户资金和医疗费使用情况。

（一）个人帐户的本金和利息归职工个人所有。

（二）职工调离本市时，用人单位应同时到社保经办机构办理个人IC卡注销手续，其结余的个人帐户资金随同转移，无法转移的，可一次性发放现金给本人。

（三）职工死亡时，其个人帐户和IC卡注销，结余资金一次性发给继承人。没有继承人的，结余资金划入统筹基金。

第二十二条 社保经办机构在当年元月为参保人员结转个人帐户本金和利息，每月按规定划入个人帐户资金。

第二十三条 参保人员按规定办理退休手续后，于次月起重新计算个人帐户划入比例。



第六章　 基本医疗保险待遇

第二十四条 整体新参保的单位职工，缴纳基本医疗保险费后，从次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员及单位零星参保职工（不含军转干部、应届大中专毕业生、工作调动人员），参保缴费后设置90日等待期，期满后享受基本医疗保险待遇；中断缴费2个月后需续保的，应当补缴所欠医疗保险费，补缴的保险费不划个人帐户，且设定90日待遇享受等待期。

第二十五条 用人单位或灵活就业人员参加职工基本医疗保险后，必须按时足额缴纳基本医疗保险费，超过2个月未缴纳基本医疗保险费的，社保经办机构暂停单位参保人员或灵活就业人员享受的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位或灵活就业人员负担，基本医疗保险基金不予支付。

第二十六条 本办法实施后参加城镇职工基本医疗保险单位的职工或灵活就业人员，达到法定退休年龄时，连续缴费年限必须满15年，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。连续缴费年限不足15年的须一次性补足15年或继续按年度缴满15年后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。

本办法实施前已按照灵活就业人员身份参保的原国有企业职工，达到法定退休年龄，且连续缴费已经达到10年的，享受退休职工基本医疗保险待遇；缴费年限不足10年的，须一次性补足10年或继续按年度缴费满10年后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。

一次性补缴时，缴费基数按实施补缴时的标准执行。

第二十七条 原参加城镇职工基本医疗保险的人员，转入居民医疗保险的，2007年10月1日以后的缴费年限，视同居民医疗保险缴费年限；2007年10月1日以前的缴费年限，不计作居民医疗保险缴费年限。

原参加居民医疗保险的人员，转入城镇职工基本医疗保险的，按新参保计算，其原参加居民医疗保险的缴费年限，不能计作城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十八条 住院医疗待遇

住院医疗费用个人需承担一定数额的起付标准金，起付标准金以下的费用由个人自付，超过起付标准金的费用由统筹基金和大额医疗基金支付，个人按基金支付额度负担一定比例的费用。

（一）基本医疗保险基金的起付标准。乡镇、社区医疗机构50元、县级医院100至300元（根据上年度医院住院均次费用确定，统筹地区外的二级医疗机构统一按300元起付线执行）、市级医院400元、省级医院450元。

在一个自然年度内，患恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析须住院治疗的参保人员，全年只设置一次起付标准（含治疗未终结需跨年度继续治疗的）。

（二）统筹基金的报销标准。起付标准以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，按以下标准报销。

省级医院：在职人员统筹基金报销82 %、个人自付18%；退休人员统筹基金报销85%、个人自付15%。

市级医院：在职人员统筹基金报销83%、个人自付17%；退休人员统筹基金报销86%、个人自付14%。

县级医院：在职人员统筹基金报销87%、个人自付13%；退休人员统筹基金报销90%、个人自付10%。

乡（镇）、社区医疗机构：在职人员统筹基金报销88%、个人自付12%；退休人员统筹基金报销91%、个人自付9%。

（三）大额医疗基金报销标准。超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，扣除全自费、乙类自付后，由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元。

（四）乙类自付是指按照《贵州省医疗保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》规定的乙类药品、诊疗项目。参保人员使用时，须先自付10%，统筹基金或大额基金再按规定的报销比例支付。

（五）参保人员因病情需要进行肾移植、骨髓移植、肝脏移植的，除肾源、骨髓源、肝源费用自付外，其他符合医疗保险目录的药品、诊疗项目和手术费用由统筹基金或大额医疗基金支付。

（六）《贵州省医疗服务价格》(黔价费〔2003〕127号)文件规定可另外收取费用的植入人体和各种介入治疗所需的贵重材料、器具（如起博器、支架、导管、导丝、补片、钢板、钢钉等）和药品，实行限价管理，具体项目和标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定；未列入限价管理范畴的贵重材料、器具和药品，参保病人需要使用进口的，须先个人自付40%，其余60%按基本医疗保险的规定报销。

（七）使用血液及血液制品的，凡符合《关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋白类制品使用问题的通知》（黔劳社厅发〔2002〕51号）规定的，按乙类项目进行审核报销（用血互助金基本医疗保险基金不予报销）。

（八）参保人员住院，因病情需要，使用目录外的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，经市级经办机构同意后，个人先自付40%，剩余部分按规定标准报销。

第二十九条 门诊统筹范围和报销标准

肾移植、骨髓移植、肝脏移植及心脏换瓣术后门诊抗排异用药、门诊慢性特殊病、门诊特殊检查、恶性肿瘤诊疗、泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术、肾功能衰竭门诊透析治疗以及在乡级定点医疗机构的留观列入门诊统筹范围。

（一）肾移植、骨髓移植、肝脏移植术后抗排异反应药费，心脏换瓣术后抗凝药费及相关门诊费用，由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。

（二）参加城镇职工基本医疗保险的职工，经医疗保险专家小组认定患有慢性特殊病的，在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物（糖尿病人使用胰岛素除外）费用，由基本医疗保险统筹基金报销80%。病种范围和定额标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

（三）参保职工在门诊发生的下列特殊检查，由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。

1．X-射线计算机体层摄影装置（CT）；

2．立体定向放射装置（r-刀、x-刀）；

3．心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

4．核磁共振成像装置（MRI）；

5．单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

6．彩色多普勒仪；

7．医疗直线加速器进行的检查。

（四）恶性肿瘤患者在门诊化学治疗、放射治疗、镇痛治疗及肾功能衰竭患者在门诊透析治疗的药品(包括使用重组人红细胞生成素)及诊疗费用，符合基本医疗的诊疗目录和药品目录的，由大额医疗基金支付92%，个人自付8%。

（五）对一些特殊慢性疾病（乙肝、丙肝等），经县级医疗专家组确定并按专家组提出的具体治疗方案（限定药品、剂量、疗程），在门诊治疗发生的符合诊疗目录、药品目录的费用，扣除乙类自付费用后，由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。

（六）在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付线，扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。

第三十条 门诊医疗费和住院医疗规定的自付部分费用，由个人帐户支付，不足部分自付现金。

第三十一条 异地工作人员、出差人员（含旅游、探亲）、长期异地居住退休人员、灵活就业人员在异地医疗保险定点医疗机构就医，所发生的费用按规定凭有效单据到社保经办机构按贵州省医疗服务价格标准和遵义市城镇职工基本医疗保险政策审核报销。

第三十二条 在一个自然年度内，医疗保险基金（含统筹基金、大额基金）最高支付限额为29万元。

第三十三条 参加了政府主导的医疗保险，医疗费的报销总额不能超过实际支付的医疗费用。

第三十四条 下列费用不能从基本医疗保险基金中支付

（一）参保人员工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用；

（二）未列入基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录的费用；

（三）未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和购药的费用；

（四）参保职工赴港、澳、台及境外发生的医疗费；

（五）未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用；

（六）单位或个人未按规定缴纳基本医疗保险费期间所发生的医疗费用；

（七）因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用；

（八）自伤自残发生的医疗费用（不含精神病患者）；

（九）由责任方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食品中毒等）；

（十）其他不属于城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用。



第七章 基本医疗保险服务管理

第三十五条 本市辖区内的医疗机构（含单位内部医疗机构）和零售药店，可向所属县（区、市）人力资源和社会保障行政部门申请承办医疗保险服务业务，经所属县（区、市）人力资源和社会保障行政部门初审并报市人力资源和社会保障行政管理部门审批后，颁发基本医疗保险定点服务资格证书，取得资格证书后方可从事医疗保险服务业务。医疗保险定点服务资格实行年审制度。

第三十六条 市社保经办机构拟定全市统一的定点医疗机构和定点零售药店服务协议。定点医疗机构、定点零售药店与社保经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，由市人力资源和社会保障行政部门监督执行。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应当成立医疗保险工作机构、配备专职管理人员，健全内部管理制度，合理控制医疗费用的增长,定期向社保经办机构报送基本医疗保险的有关信息和报表。

第三十八条 定点医疗机构和定点零售药店应加强职工的医德医风和行风教育，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持合理检查、合理用药、因病施治。并及时将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的医疗文书上记录，接受社保经办机构和有关部门的监督检查。

第三十九条 定点医疗机构应执行国家、省、市有关部门制定的相关法律、法规、规章和规范性文件，规范诊疗技术、医疗服务项目收费标准。加强对国家、省、市城镇职工基本医疗保险政策的宣传、贯彻、落实，开展咨询服务工作。

第四十条 加强定点医疗机构和定点药店的管理，建立举报奖励制度，资金来源从所扣医疗保险质量保证金中列支，具体办法由遵义市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第四十一条 定点医疗机构和定点药店配合网络维护公司，搞好基本医疗保险网络维护工作。



第八章 基本医疗保险结算管理

第四十二条 定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行《贵州省医疗保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》三个目录和《国家基本药物目录》等有关规定，超出规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十三条 参保职工住院费用应由参保人员个人承担的费用，由本人与医院用IC卡上的个人帐户资金或现金与医疗机构结算，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。

第四十四条 定点医疗机构在与社保经办机构和职工个人结算医疗费用时，应当同时向付费方提供有关住院费用明细清单和发票。

第四十五条 定点医疗机构和定点零售药店与社保经办机构实行按月结算。社保经办机构对定点医疗机构和定点零售药店提交的结算单据进行审核，对符合规定的医药费用给付95%，其余5%留作质量保证金，待年终考核检查后，根据考核情况予以相应拨付。

第四十六条 在本统筹区域内，参保人员须凭IC卡和医保手册到基本医疗保险定点医疗机构就医；需转往统筹区域外的非定点医疗机构就医的，须在三个工作日内报所属社保经办机构备案，并按医疗机构等级相应降低报销比例10%。

参保职工和灵活就业人员外出务工长期居住外地，经社保经办机构审批同意，可在所在地定点医疗机构就医；职工因工出差属于急救抢救的，需在三个工作日内向所属社保经办机构备案。所发生的医疗费用须提供相应的住院资料，到所属社保经办机构按遵义市的相关政策规定审核报销。

第四十七条 社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的费用结算办法，由遵义市人力资源和社会保障行政部门另行制定。



第九章 基本医疗保险监督管理

第四十八条 各县（区、市）人民政府是城镇职工基本医疗保险的责任主体，负责本辖区内基本医疗保险政策宣传、基金征缴等工作，协调处理本辖区内基本医疗保险工作中的各种矛盾和问题。

第四十九条 人力资源和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责城镇职工基本医疗保险工作的组织实施、监督管理，其主要职责是：

（一）市人力资源和社会保障行政部门

1.制定基本医疗保险的配套政策；

2.监督检查基本医疗保险政策、制度的落实和执行情况；

3.提请有关部门对基本医疗保险基金进行审计监督；

4.审批医院和药店的基本医疗保险定点资格，组织有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；

5.协调处理有关基本医疗保险方面的争议；

6.依照法律、法规，履行职工基本医疗保险有关保障监察职责。

（二）县（区、市）人力资源和社会保障行政部门

1.监督检查基本医疗保险政策、制度的落实和执行情况；

2.初审医院和药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；

3.协调处理有关基本医疗保险方面的争议；

4.依照法律、法规，履行职工基本医疗保险有关保障监察职责。

第五十条 社保经办机构负责城镇职工医疗保险的具体经办和医疗服务管理工作，其主要职责是：

（一）市社保经办机构

1.负责基本医疗保险参保扩面和基金的筹集、管理、使用；

2.负责建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

3.编制基本医疗保险基金预决算；

4.指导县（区、市）级经办机构开展基本医疗保险经办业务；

5.与定点医院、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议和医疗服务管理工作；

6.受理参保单位和个人有关基本医疗保险的查询工作；

7.配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；

8.稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资构成、退休人员退休费、职工和退休人员花名册，核实参保人员和缴费基数；

9.做好其他相应的配套服务工作。

（二）县（区、市）社保经办机构

1.负责基本医疗保险参保扩面和基金的征收、上解工作，并根据市级经办机构委托，对辖区内发生的基本医疗保险费用进行审核、支付；

2.执行与定点医院、定点零售药店签订的基本医疗保险服务协议；

3.受理参保单位和个人有关基本医疗保险的查询工作；

4.配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；

5. 稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资构成、退休人员退休费、职工和退休人员花名册，核实参保人员和缴费基数；

6.做好其他相应的配套服务工作。

第五十一条 相关部门主要工作职责：

（一）财政部门

会同相关部门制定城镇职工基本医疗保险基金管理办法，会同有关部门对各县(区、市)拖欠的城镇职工基本医疗保险资金进行追缴，并对基本医疗保险基金运行进行监督管理。

（二）审计部门

负责基本医疗保险基金的审计监督工作。

（三）卫生、药监行政部门

负责对医疗机构、药品经营机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险质量。

（四）物价部门

负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（五）宣传部门

负责城镇职工基本医疗保险政策的宣传工作。

第五十二条 用人单位配合社会保险经办机构做好基本医疗保险工作，指定专人负责本单位的基本医疗保险事务，定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。

第五十三条 参保人员可以向用人单位和社会保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户资金收支情况。



第十章　 罚 则

第五十四条 用人单位违反城镇职工基本医疗保险人员申报、变更，费用扣缴、管理等规定的，按以下条款处罚：

（一）用人单位将不属于本单位的人员列入职工基本医疗保险参保范围或弄虚作假将有严重疾病的人员临时招聘到单位工作，为其办理城镇职工基本医疗保险的, 由市级人力资源和社会保障部门按照《社会保险征缴暂行条例》第二十三条的规定予以处罚。

（二）用人单位未按本办法足额缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

（三）用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，由市级人力资源和社会保障部门按照《社会保险征缴暂行条例》第二十四条的规定予以处罚。

第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，在社保经办机构按协议规定进行处理的同时，由市级人力资源和社会保障行政部门按《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）第十七条、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号）第十三条规定予以处罚：

（一）未查验基本医疗保险就医凭证，发生冒名就医，造成基本医疗保险基金流失的。

（二）超量配药或以医疗保险目录类药品换取自费药，保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成基本医疗保险基金损失的。

（三）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康、骗取基本医疗保险基金的。

（四）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加基本医疗保险基金或参保人员负担的。

（五）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的。

（六）任意延长参保人员住院时间、分解住院等损害参保人员利益、增加基本医疗保险基金支付的。

（七）伪造门诊或住院病历、挂床住院等行为骗取基本医疗保险基金的。

（八）恶意攻击基本医疗保险网络，造成网络瘫痪或数据破坏的。

（九）其它严重违反基本医疗保险有关规定，造成基本医疗保险基金损失的行为。

第五十六条 参保人员发生以下行为的，除扣回违规费用外，由人力资源和社会保障行政部门按《劳动保障监察条例》第二十七条进行处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

（一）违反基本医疗保险政策，转手倒卖药品，非法牟利或套取现金的。

（二）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的。

（三）将本人IC卡借给他人冒名住院、刷空卡的。

第五十七条 社保工作人员发生以下行为的，由人力资源和社会保障行政部门按《社会保险费征缴暂行条例》第二十七条、第二十八条规定予以处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：

（一）工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的。

（二）与参保人员或定点单位串通，将不应由基本医疗保险基金支付的费用列入基金支付的。

（三）征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的。

（四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的。

（五）其他严重违反城镇职工基本医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。



第十一章　 附 则

第五十八条 遵义市人民政府根据经济和社会事业发展以及医疗费用水平的变化，适时对用人单位和职工个人缴费标准和相关待遇作相应调整。

第五十九条 老红军、离休人员、二级乙等伤残军人等不属于城镇职工基本医疗保险范围，但纳入社会保险经办机构管理，医疗费仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的渠道解决。

第六十条 本办法实施前，各县（区、市）、各单位欠缴的基本医疗保险费按原规定清偿。

第六十一条 本办法由遵义市人民政府办公室负责解释。

第六十二条 本办法自2011年1月1日起施行，《遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法》同时废止。








刑事附带民事诉讼案件的发生及预防
肖文

近年来，刑事附带民事案件出有因在刑事发案中占的比重越来越大，并呈逐年上升势头,不仅直接危及公民身体健康和生命安全，而且严重地影响了农村的经济发展和社会稳定，增加了司法成本。因此，研究其特点，分析其成因，寻找其对策，预访该类案件的发生，已为司法界所广泛关注。
现行刑事法律和司法解释对刑事附带民事诉讼制度规定的过于笼统，存在一定的缺陷。审判和执行实践中，各地法院作法比较混乱，存在问题突出。诸如，在审判实践中存在着程序到位了，案件判决了，但纠纷解决不了；在立案环节，立案流于形式，把关不严；在执行环节，案件来了，执行不了，强制执行权利异化成了执行义务，执行法院和执行法官被申请执行人牵着鼻子走，申请执行人不信法，不信执行法院和执行法官，反而相信信访，相信大领导。信访件满天飞，执行法官忙于写回复，写报告，甚至还有相当多的当事人胡搅蛮缠，你上班他上班，你下班他下班，非哭即闹，严重妨碍法院的正常工作秩序。
在刑事审判实践中，刑事附带民事案件大体有如下几种：即故意伤害人身、交通肇事、非法持有枪支、寻衅滋事、故意毁坏财物等案件。这些案件主要由财产所有权、债权和人身权利引起的民事纠纷案件得不到及时解决而转化为刑事案件。由山林土地纠纷或相邻关系纠纷引起的民事纠纷案件，如纠纷能及时化解，即讼争平息。反之，则矛盾激化。导致出现故意伤害他人人身或故意毁坏公私财物等其他刑事案件的发生。
一、 附带民事诉讼的法律依据及案件审理特点
刑事诉讼附带民事诉讼是指司法机关在刑事诉讼过程中，在解决被告刑事责任的同时，附带解决被害人或者人民检察院所提出的，由于被告人的犯罪行为所引起的物质损失赔偿而进行的诉讼活动。刑事诉讼附带民事诉讼是刑事诉讼法的组成部分，其所要解决的是被害人因犯罪行为而受到的物质损失的赔偿。所以，从解决实质问题的性质来说，它属于民事诉讼，因该赔偿与犯罪行为有关，所以把它归属于刑事诉讼中。《刑法》第36条规定：“由于犯罪行为而使被害人遭受经济损失的，对犯罪分子除依法给予刑事处罚外，并应根据情况判处赔偿经济损失。”《刑事诉讼法》第77条规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼”。“人民法院在必要的时候，可以查封或者扣押被告人的财产”。这是刑事附带民事诉讼的法律依据。刑事附带民事诉讼实质是种特殊的民事诉讼 刑事犯罪派生出民事赔偿问题，此种案件中的刑事部分与民事部分，二者相辅相成，是一个有机的统一体，有着不可分割的关系。从我院近几年所审理的刑事附带民事案件看，此类案件多以交通肇事、故意伤害案为多。在处理刑事附带民事诉讼案件中，只有将刑事部分与民事部分通盘考虑，才能科学地进行量刑工作和赔偿工作，实现司法公正。如将二者割裂开来，孤立量刑和孤立赔偿，就会破坏刑事附带民事这一有机整体，破坏量刑与赔偿之间存在在的必然联系，从而损害司法公正。这是因为赔偿是否充分表明了被告人不同的悔罪态度，赔偿得充分与否必然影响到量刑的轻重。
刑事附带民事案件一般有附带民事诉讼，这种案件侵犯的客体为人身权或财产权。因为一方当事人的人身或财产权利受到侵害后，在犯罪嫌疑人被提起公诉过程中，受害一方当事人会随时提起附带民事诉讼。因此，被告人在承担刑事责任的同时，也要承担相应的民事赔偿责任。附带民事诉讼要与刑事诉讼合并审理。只有为了防止刑事案件审判的过分迟延，才可以在刑事案件审判后，由同一审判组织继续审理附带民事诉讼。附带民事诉讼与刑事案件合并审理后，不受民诉法及法释的有关条款的限制，体现刑事优先于民事的原则。在决定普通民事案件的开庭时间必须超过答辩期限或举证期限后才能确定，但附带民事诉讼则不受这方面的限制。而是以刑事为主，随着刑事的审判而一并审判。
要抓好刑事附带民事案件的审理，在阅卷过程中，必须认真审查如下几个问题。
1、审查证据的合法性。即主要证据来源必须合法。如公安机关按照法定程序收集的各种有关证据，即可作为合法有效的证据。反之，则视为无效证据。
2、审查主要证据是否反映案件的事实。在审理这类案件中，我们认为被害人的陈述、被告人的供述、证人证言及鉴定结论都属主要证据，这些证据如能互相吻合，并能反映案件事实的因果关系，说明这些证据客观真实，可作为认定案件事实的主要证据使用。反之，则事实不清、证据不足。
3、审查案件的主要证据是否有疑点。在刑事附带民事诉讼过程中，对公安机关侦查的证据确有疑点、不调查不足以认定案件的事实，审判人员可在庭前或庭后依职权收集核对证据。特别是民事诉讼当事人举证确有困难的，审判人员应主动调取，为案件的正确裁判打下可靠基础。
4、审查民事诉讼主体是否合格。刑事附带民事案件的民事诉讼主体的附带民事诉讼原告人，一般为被害人或财产被害一方的当事人，附带民事诉讼被告人即为刑事被告人及其他民事被告人，这些当事人的主体资格是否合格，直接关系到案件的质量，因此，必须具体案件具体分析。在审判实践中，我们必须坚持以刑事为主，民事为辅及不告不理的原则。但如果属附带民事诉讼原告人的主体不合格，可在开庭前告知其进行调整；如果共犯在逃，可先由在押被告人对被害人的经济损失负连带清偿责任，再由在押被告人刑满释放后向在逃被告人另案追偿；如果被害人的被害结果与其它未被起诉的同案人有关，我们一般不主动追加，以免导致刑事部份审理的过分迟延，损害刑事优先原则；如果其他附带民事诉讼被告人与案件事实不符，经告知后，附带民事诉讼原告人仍不肯变更，继续坚持要诉的，即可依法作出判决。
5、审查定性是否准确。为了正确适用法律，必须做到定性准确。如果定性错了，整个案件都将成为错案。在刑事附带民事案件中，故意伤害人身一般比较容易掌握，但在故意破坏生产经营与故意毁坏公私财物等案件中，有时不好区别。因此，在阅卷时，必须根据两者的情况及其四个犯罪构成要件进行分析对比，从中确定案件的属性。这样，才能做到稳、准、狠打击犯罪。在审判实践中，对于检察机关定性错误案件的操作有两种情况。一是及时与检察机关协商，由检察机关撤回并改变定性后重新起诉；二是由法院开庭审理后直接改变定性。很明显，第二种做法比较直接简便，但实为剥夺了被告人的辩护权。因此，我们认为第一种做法比较妥当，有利于保护控、辩双方的抗辩权。
在开庭审理时，必须按先刑事后民事的顺序进行。刑事附带民事案件的审理，不是单纯刑事案件的审理，而是刑事和民事两个不同类型案件的审理。因此该类案件的特点决定了在开庭审理的顺序必须先审理刑事后审理民事。比喻法官宣布开庭后，在查明当事人身份、宣布案由、宣读起诉书、法庭讯问、举证质证、控辩双方的发言、辩论等都应按先刑事后民事的次序开展，把刑事优先原则作为主线，贯穿于庭审活动的始终。要积极推行普通程序简化审和简易程序审。刑事附带民事案件绝大多数都是发生在农村，且占刑事发案总数的比例大，为了多审快结，提高办案效率，及时惩治农村的违法犯罪，打击乡霸村霸，必须推行普通程序简化审和简易程序审，同时，也是庭审方式改革发展的方向。必须抓好民事赔偿方面的调解。针对刑事附带民事案件的特点，这类案件多数是由民事纠纷得不到及时调整而上升为刑事案件的。被告人不但要承担刑事责任，而且也要承担民事方面的法律责任。如果被告人的违法犯罪造成被害人的经济损失得不到及时补偿，将使本来已经存在矛盾的双方当事人雪上加霜。重刑轻民，不注重附带民事赔偿的调解工作，轻率下判，达不到定纷止争的效果。因此，只有抓好民事方面的调解，才能进一步改善民事当事人的对立情绪。才能有利于民事纠纷的进一步解决。、在量刑时，要与被告人经济赔偿情况和被害人的过错责任大小成正比。设立刑事附带民事诉讼制度的目的就是为诉讼便利和更好实现对被害人的民事权利救济。一方面，刑事附带民事诉讼必须能够体现诉讼对效率的追求，即通过诉的合并审理，能够提高人民法院审判效率，有利于争议迅速解决；另一方面，通过附带诉讼，对两种不同性质争议的解决都更有利，特别是因公权力的在追究犯罪刑事责任的同时介入了民事赔偿事项，会更有利于赔偿问题的解决，既减轻了当事人的讼累，也可以避免作出相互抵触的裁判。长期以来，很多人由于观念上奉行国家本位主义，过于强调公益优先，未能正确认识到附带民事诉讼的本质属性乃民事诉讼，而错误地将刑庭审理的附带民事诉讼视为刑事诉讼的附属程序。
《中华人民共和国刑法》第六十一条规定，对犯罪分子决定刑罚的时候，应当根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对社会的危害程度，依照本法的有关规定判处。“全国法院维护农村稳定刑事审判工作座谈会纪要”中明确规定，民事赔偿情况可作为量刑的酌定情节。被告人的赔偿情况和被害人的过错责任的情节决定被告人的刑罚是有法律依据的。对于那些积极赔偿的被告人，说明其确有悔罪表现，应兑现政策法律，从轻判处；对于那些有明显过错的被害人，在决定被告人的刑罚时也应得到从轻处罚。如果赔偿与不赔偿一个样，被害人有无过错责任一个样，不但违背了立法精神，而且也损害了司法公正的原则。判决说理要充分。刑事附带民事案件多数是由人身、财产权受到侵害而引发为刑事案件，刑、民双方的积怨都比较大。如果我们在判决时，能运用案件的主要证据，对案件的起因、经过及结果在简单、扼要归纳的基础上，指出由于被告人的违法犯罪，从而导致必须承担一定的法律后果，并根据刑、民双方当事人的过错责任进行说理，使双方当事人知道自己的行为究竟错在那里，其应承担的法律责任究竟有多大？使案件当事人看完判决书后，从中得到相应的法制教育，有助于被告人认罪服法和改过自新。实践中，如果我们在判决说理方面下足了功夫，案件上诉率都比较低，如果我们只求数量不求质量，不对案件加予分析说理，即使实体处理很恰当，但多数案件当事人都不能服判息诉。最高人民法院《关于附带民事诉讼范围问题的规定》第4条规定：“被告人已经赔偿被害人物质损失的，人民法院可以作为量刑情节予以考虑”。因此，人民法院在审理刑事自诉附带民事诉讼案件时，必须树立刑事部分与民事部分的统一整体观念，坚持刑事部分与民事部分同步审理，恰如其分地解决好量刑问题的赔偿问题。二者同步审理能充分体现我国刑法、刑事诉讼法规定刑事附带民事诉讼的立法本意。（一）规定刑事附带民事诉讼，在实体上有利于公正处理案件。犯罪行为给被害人造成的经济损失大小，是衡量其社会危害程序的一个重要标准；如果被告人赔偿了被害人经济损失，应视为减轻弥补了犯罪后果，属悔罪表现，法院在量刑时应作为考虑情节。因此，查清被告人的犯罪行为是否给被害人造成了经济损失，所造成经济损失的大小，以及被告人的赔偿情况，既有利于正确解决损害赔偿问题，又有利于刑事案件的准确处理。（二）规定刑事附带民事诉讼，在程序上有利于贯彻诉讼经济原则。把两种诉讼活动合并一起审理，简化诉讼程序，不仅节省法院的办案时间和人力、财力，对于被害人、被告人、证人等诉讼参与人来说，也可以避免参加两个法庭的审理所带来的诉累。
设立刑事附带民事诉讼制度的目的就是为诉讼便利和更好实现对被害人的民事权利救济。一方面，刑事附带民事诉讼必须能够体现诉讼对效率的追求，即通过诉的合并审理，能够提高人民法院审判效率，有利于争议迅速解决；另一方面，通过附带诉讼，对两种不同性质争议的解决都更有利，特别是因公权力的在追究犯罪刑事责任的同时介入了民事赔偿事项，会更有利于赔偿问题的解决，既减轻了当事人的讼累，也可以避免作出相互抵触的裁判。长期以来，很多人由于观念上奉行国家本位主义，过于强调公益优先，未能正确认识到附带民事诉讼的本质属性乃民事诉讼，而错误地将刑庭审理的附带民事诉讼视为刑事诉讼的附属程序。。
二 刑事附带民事案件的预防。
1、加强对乡镇、村委、居委调解组织的建设，健全调解机构，配备足够调解人员，把大量的、发生在农村的山林土地纠纷、债权债务纠纷、相邻关系纠纷、婚姻家庭纠纷等化解在乡镇的各级调解机构。
2、各级调解组织在乡镇党委、政府的领导下，切实负起职责，立党为公，司法为民，积极为民排难解纷，把民间纠纷消灭在萌芽状态。
3、中心人民法庭，必须加强对村委会、居委会调解组织的指导，选择一至两个调解组织作为常年的联系点，进行定期或不定期的培训，提高调解人员的业务素质，以点带面，逐步推广。人民法院应把中心法庭的这项工作纳入年终考评。
4、人民法院的民、商事审判庭和中心人民法庭，要深入基层，积极开发案源，争取多办案、快办案、办好案，使各种民事纠纷案件及时地，正常有序地消化，不断减少刑事附带民事案件的发生。
充分重视刑事附带民事诉讼制度的价值，从附带民事诉讼的审判环节着手，力争案结事了。一种最行之有效的办法就是轮岗交流，一是将具有良好民事素养的民事审判法官交流到刑庭长期搞刑事切实加强案件民事赔偿部分的调处力度，调解不仅要用在庭审上，尤为重要是要搞好庭外调解工作，耐得住性子，多来几个反复。审判工作，二是将年轻的刑事审判法官交流到民事审判岗位定期学习锻炼。调解中，法官要树立自己的中心地位、指导地位，一定要有“我是法官我主宰”的意识，不能让当事人牵着鼻子走。
加强全民普法教育，提高全民守法意识。使全体人民真正懂得什么行为属法律允许，什么行为属法律不允许，什么行为属违法犯罪，什么行为不属违法犯罪，使自己的行为符合法律的规范，正确处理人民内部矛盾，正确化解纠纷，使刑事附带民事案件从源头上得到有效的控制。