从本案看表见代理的认定
　　
　　　　　　　　　　　　　　　——甲公司诉张三房屋买卖合同纠纷案
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　钟建林
　　
　　
　　
　　【问题提示】
　　
　　委托人将自己的身份证复印件交给代理人，由代理人以委托人的名义与第三人签订合同，代理人的行为对第三人而言是否构成表见代理？
　　
　　【要点提示】
　　
　　委托人将自己的身份证复印件交给代理人，由代理人以委托人的名义与他人签订民事合同，合同落款由代理人签署委托人的姓名，该代理人的行为构成表见代理，合同对委托人产生法律约束力。
　　
　　【案件索引】
　　
　　一审：湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2011）芙民初字第xx号民事判决书（2011年5月23日）
　　
　　二审：湖南省长沙市中级人民法院（2011）长中民三终字第xxxx号民事判决书（2011年9月13日）
　　
　　【案情】
　　
　　原告（反诉被告）甲公司。
　　
　　被告（反诉原告）张三。
　　
　　原告甲公司诉称：2006年11月8日，甲公司与张三签订一份《商品房买卖合同》及《合同补充协议》，约定由张三购买甲公司开发的“xxxxx小区”第x幢xxxx号商品房，总价款为436347元，其他相关费用为28114元。合同约定付款方式为银行按揭。合同签订当日，张三交纳了首付款164461元，余款30万元办理银行按揭。根据《合同补充协议》第十条的约定，张三应在合同签订之日起三十日内交齐资料并办理贷款公证手续，逾期则按合同第七条追究违约责任。合同第七条约定的违约责任为：逾期超过60日后，出卖人有权解除合同；出卖人解除合同的，买受人按累计应付款的2%向出卖人支付违约金。合同签订后，张三仅于2006年11月8日向甲公司支付了房屋首付款和其他相关费用，余下房款则既未如期办理按揭贷款手续，也没有以自有资金向甲公司支付。虽然甲公司多次电话和书面催促付款，但时至今日张三仍然未付清余款。综上所述，张三一直拖欠房款且数额较大，已给甲公司的正常运行造成了严重影响。为维护甲公司的合法权益，请求法院判决解除甲公司与张三之间的商品房买卖合同，判令张三给付甲公司违约金6000元。
　　
　　被告张三答辩称：张三在签约当天就交付了首付款。此后在合同约定的期限内，张三多次要求甲公司办理相应的手续，但甲公司一直不配合，拒不办理。后来张三要求以现金补足，但甲公司还是不予配合。甲公司首先是不接收张三提供的资料，拒不为张三办理银行按揭手续；其次是至今已经四年了，但甲公司一直拒绝向张三交付房屋。张三也多次要求甲公司办理银行按揭手续，但甲公司一直拒绝办理，因此一直是甲公司在违约。请求法院驳回甲公司的诉讼请求。
　　
　　反诉原告张三反诉称： 2006年11月8日，张三与甲公司签订编号为xxxxxxxxxxxx号的《商品房买卖合同》及《合同补充协议》。合同约定，张三购买甲公司开发的“xxxxx小区”第x幢xxxx号商品房，房屋总价款436347元，其他相关费用28114元。合同第八条约定：甲公司应当于2007年4月30日前依照国家和地方人民政府的相关规定，将合同约定的商品房交付给张三使用。合同第九条约定：甲公司未按本合同约定的期限将商品房交付张三使用的，逾期超过60日，张三要求继续履行合同的，合同继续履行，甲公司按日向张三支付已交付房价款万分之二的违约金。张三向甲公司支付首期购房款后，在约定的时间内至今，曾数次催促甲公司为张三办理银行按揭手续或以现金方式补足购房款，但甲公司一直拒不办理并且连张三的资料都拒收。合同约定的交房期限届满后，张三数次催促甲公司交付房屋，但甲公司至今拒绝交付。为维护张三的合法权益，请求法院判决：1、甲公司履行商品房买卖合同，立即将房屋交付给张三；2、甲公司向张三支付违约金（以已付房款为基数，按合同约定的日万分之二计算，从逾期交房之日计算至实际交房之日）；3、由甲公司承担诉讼费用。
　　
　　反诉被告甲公司答辩反诉称：张三反诉的事实与实际情况不符。张三在合同签订交付首付款后，直到可以交房了都没有来甲公司办理按揭贷款相关手续，到了房价下降的时候再来用现金办理手续是不对的。2008年，双方已经协商解除了合同，因而张三要求交付房屋是不可能的。退一步说，即使合同没有解除，但张三目前也只是交付了三分之一的房款，而根据合同约定甲公司也不可能向张三交付房屋。
　　
　　湖南省长沙市芙蓉区人民法院经审理查明：2006年11月8日，张三（买受人）与甲公司（出卖人）签订一份编号为xxxxxxxxxxxx号的《商品房买卖合同》。合同约定：张三购买甲公司开发的xx市xx一路xxx号的“xxxxx小区”第x幢xxxx号商品房；房屋建筑面积154.11平方米；房屋单价每平方米2831.40元，总价款436347元；付款方式为银行按揭，付款描述为：合同签订当日买受人向出卖人支付首付款136347元，余额计300000元办理银行按揭，买受人根据银行需要及时有效提供按揭资料；交房日期为2007年4月30日前；合同第七条是“买受人逾期付款的违约责任”，内容为：“买受人如未按合同规定的时间付款，按下列第1种方式处理：1、按逾期时间，分别处理（不作累加）（1）：逾期在60日之内，自本合同规定的应付期限之第二天起至实际全额支付应付款之日止，买受人按日向出卖人支付逾期应付款万分之二的违约金，合同继续履行；（2）逾期超过60日后，出卖人有权解除合同；出卖人解除合同的，买受人按累计应付款的2%向出卖人支付违约金；买受人愿意继续履行合同的，经出卖人同意，合同继续履行，自本合同规定的应付款期限之第二天起至实际全额支付应付款之日止，买受人按日向出卖人支付应付款万分之二（该比率应不小于第（1）项中的比率）的违约金；本条中的逾期应付款是指依照本合同第六条规定的到期应付款与该期实际已付款的差额；采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定；2、/。”合同第九条是“出卖人逾期交房的违约责任”，内容为：“除本合同第八条规定的特殊情况外，出卖人如未按本合同规定的期限将该商品房交付买受人使用，按下列第1种方式处理：1、按逾期时间，分别处理（不作累加）：（1）逾期不超过60日，自本合同第八条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，出卖人按日向买受人支付已交付房价款万分之二的违约金，合同继续履行；（2）逾期超过60日后，买受人有权解除合同。买受人解除合同的，出卖人应当自买受人解除合同通知到达之日起30天内退还全部已付款，并按买受人累计已付款的2%向买受人支付违约金。买受人要求继续履行合同的，合同继续履行，自本合同第八条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，出卖人按日向买受人支付已交付房价款万分之二[该比率应不小于第(1)项中的比率]的违约金。2、/”。双方还对其他事项进行了约定。同日，双方还签订了一份《合同补充协议》作为房屋买卖合同的附件四，与房屋买卖合同具有同等法律效力。其中约定：由出卖人承担的书面通知义务及具体交房日期期限，以登报通知为准，报纸为《xxx报》，自出卖人登报之日起，视为已履行通知义务；买受人以银行贷款方式支付部分房款的，则（1）买受人须在出卖人指定的银行办理贷款，且在合同约定期限内交齐贷款所须的相关资料及办理贷款相关手续，并在合同签订之日起三十日内到指定地点办理贷款公证手续，逾期出卖人按合同约定追究买受人的违约责任；（2）如因买受人原因，贷款未获批准或未达到贷款额度，买受人应在收到出卖人发出的书面通知后三十日内以现金形式补足相应款项，逾期出卖人按本合同第七条追究买受人的违约责任；买受人未向出卖人付清房屋全部房款或未按时办理贷款手续，出卖人有权拒绝向买受人交付房屋，直至买受人付清全部房款或办理完贷款手续；如买受人逾期向出卖人支付房款，除应向出卖人承担违约责任外，合同约定的房屋交付期限做相应的顺延；本合同第一页中买受人的住所（址）为买受人的通讯地址，若有不符或变更，买受人须于变更后七天内书面通知出卖人，否则出卖人与由此产生的一切后果无涉。合同签订当日，张三向甲公司一次性付清首付款136347元及其他相关费用28114元，合计164461元。
　　
　　此后，甲公司因故未能于2007年4月30日前通知张三到指定的银行办理银行按揭手续，亦未能于2007年4月30日前交房。张三与甲公司之间就交房、办证及给付违约金等事宜协商不成，酿成纠纷，形成诉讼。截止本案法庭辩论终结之日，甲公司仍未将本案讼争的“xxxxx小区”第x幢xxxx号商品房交付给张三。
　　
　　本案审理中，甲公司法庭陈述称：2008年10月15日，张三向甲公司提出解除合同的要求，在甲公司的《退户确认单》上填写内容并签名。其中“退户事由”一栏的内容填写为“延期交房”。 同年10月18日，甲公司的置业顾问、营销经理、财务经理、主管领导先后在《退户确认单》上签名。此后，甲公司因故一直未能将《退户确认单》上确定的“应退房款”167188元给付张三。到了2010年8月20日，张三在一份致甲公司的《通知函》上签名。张三在《通知函》中称，鉴于甲公司没有在约定的一个月内退还全款，张三多次催促，甲公司总是口头表示没钱而不同意退款，特书面通知甲公司，现不同意再作退房退款方式处理，要求甲公司继续履行商品房买卖合同，为张三办理相关购房手续，并依法承担逾期交房的违约责任。甲公司对张三的上述要求当然不能答应。在2010年11月18日，张三还曾向xx市商品房交易监察执法机构投诉，在其报送的《购房经过扼要说明》中，张三表明其要求是：“要么该公司（甲公司）按照原合同规定交房给我，要么就按照现在的市场购房价格退还房款。”2010年11月23日，xx市商品房交易监察执法机构相关负责人在张三报送的《购房经过扼要说明》上签注意见，安排市场监管科联系当事人协调解决问题。2010年11月25日，甲公司向张三通过“圆通速递·物流”寄送《办理退房手续通知》，填写的“收寄地址”为“xx省xx市xx区xx一路xxx号xx大厦x栋”，并注明联系手机号码为“xxxxxxxxxxx”。该《办理退房手续通知》的内容为：“张三：你与我公司签订的《商品房买卖合同》（xxxxxxxxxxxx），已于2008年经你本人申请予以解除，之后我公司多次通知你办理解除合同后的相关手续，但你一直未予办理。现我公司再次通知你在收到本通知后五个工作日内前来办理相关手续，请予配合。特此通知。”
　　
　　对于甲公司的上述说法，张三法庭反驳称：《退户确认单》上的签名“张三”，并不是张三本人所签，因而张三对该份《退户确认单》不予认可。甲公司迟迟不予办理银行按揭手续，根本原因是因为甲公司擅自变更规划对“xxxxx小区”加层建设，以至于房屋于2008年才竣工。甲公司根本没有通知过张三办理银行按揭和退房退款手续，甲公司的通知邮寄地址居然为“xx省xx市xx区xx一路xxx号xx大厦x栋”，而张三确是一直居住在xx省xx县，因而张三不可能收到甲公司的任何通知。
　　
　　另查明：张三与甲公司于2006年11月8日签订编号为xxxxxxxxxxxx号的《商品房买卖合同》时，其自己本人并未到场，而是将自己的身份证复印件交给自己在xx的好朋友李四，由李四作为委托代理人代其签订。合同落款买受人签名处的“张三”系李四代为书写。合同首页注明买受人的地址为“xx市xx一路xxx号xx大厦x楼”，邮政编码为“xxxxxx”，联系电话为“xxxxxxxxxxx”。上述合同首页注明的买受人地址、邮政编码、联系电话，全都是李四的。
　　
　　李四出庭作证称：由于张三身在外地xxxx，身在xx的自己于是接受朋友张三的委托，代张三从甲公司购买“xxxxx小区”第x幢xxxx号商品房，代为签订了购房合同。合同上“张三”的签名是李四代签的，合同签订当日的首付款交付也都是李四代为办理的。此后，由于甲公司迟迟未能通知办理银行按揭手续，更未于2007年4月30日前交房，李四自己都觉得很对不住朋友。加之甲公司违规加层建设，为了尽量挽回朋友的损失，将朋友的风险降到最低，于是到了2008年10月15日，李四向甲公司申请退房退款，在《退户确认单》上签了张三的名字。当时甲公司也同意退房退款，但之后甲公司又以各种理由拖欠应退款项且至今分文未付。到了2010年8月20日，鉴于甲公司既不交房又不退款，为维护张三的合法权益，李四于是又为张三代发了上述《通知函》，并于2010年11月18日代张三向xx市商品房交易监察执法机构投诉要求解决。
　　
　　以上事实，有当事人身份户籍资料、《商品房买卖合同》及《合同补充协议》、收款收据、《退户确认单》、《通知函》、《购房经过扼要说明》、证人李四的证言及当事人的陈述等经庭审质证的证据证实，足以认定。
　　
海南省白沙黎族自治县人民政府


白府[2006]18号

白沙黎族自治县人民政府关于印发县新型农村合作医疗管理暂行办法的通知

各乡镇人民政府，县府直属有关单位：
《白沙黎族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法》已经县政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。



二○○六年五月二十四日

白沙黎族自治县
新型农村合作医疗管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高我县农民的健康水平，推进社会主义新农村建设，实现农村和谐社会发展目标，根据国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、国务院办公厅《转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）和省委、省政府《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》（琼发[2006]3号）精神，结合我县实际，制订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本县的常住农村居民，以户为单位，均可参加农村合作医疗。居住农村地区的城镇户口居民、城市建设征地农转非居民等无基本医疗保险的人员，也可以户（本户中享受基本医疗保险的人员除外）为单位参加农村合作医疗。农垦暂不列入本办法实施范围。
-2-
第五条 参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求服务、医药费用补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条　新型农村合作医疗制度执行年度为每年7月1日至次年的6月30日。参加合作医疗的农民应进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗医疗证》，并持证就医及报销。当年度参加，当年度受益。
第七条　农村五保户、特困户、烈属及特困残疾人等弱势群体的参合金从农村医疗救助基金中解决，由民政部门统一缴纳。
第二章 组织机构及职责
第八条 县政府成立由县领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“白沙县新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“县合管委”），负责全县合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。县合管委的职责是：组织制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
县合管委下设办公室，是全县合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。全称为“白沙县新型农村合作医疗管理委员会办公室”（挂牌“白沙县合作医疗办公室”，简称“县合管办”）。县合管办，挂靠卫生局，配备4名专职管理人员，人员编制由县政府调剂解决。其主要职责是：
（一） 制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规
-3-
章制度；
（二）负责全县农村合作医疗基金的筹集、营运和管理，编制基金的预算和决算方案；
（三）负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；
（四）负责农民《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；
（五）对乡镇合作医疗经办机构实施监督管理；
（六）对合作医疗管理人员进行培训和考核；
（七）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；
（八）定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。
（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；
（十）对农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
第九条 各乡镇成立“新型农村合作医疗管理委员会”，简称“乡（镇）合管委”。由各乡镇领导、卫生院院长、财政所所长、村（居）委会书记和参合农民代表组成。其职责是：负责本乡镇合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本乡镇辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本乡镇合作医疗的其它事
-4-

宜等。乡镇合管委下设办公室，简称乡镇合管办，配备人员2—3人，人员从财政、农税和卫生系统财政供养人员内调剂。其职责是：协助乡镇政府、村（居）委会做好本乡（镇）所管辖区内的宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；协助县合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；受乡镇合管委委托，对本辖区村级管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度，处理日常工作；完成乡镇合管委及县合管办交办的其他工作等。
县乡两级定点医疗机构分别设“合管站”，其职责是为参合农民提供相应的医疗和费用补偿服务，规范医务人员行为，执行合作医疗有关制度和规定，协助县、乡镇合管办做好参合农民门诊医药费报销及住院医药费起付补偿工作。
第十条 各村（居）委会相应成立“新型农村合作医疗管理小组”（简称“村或居委会合管组”），人员以村（居）委会书记、主任、会计、乡村医生、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 县合管办人员工资、工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各乡镇合管办、卫生院合管站、村（居）合管组工作经费由各自财政负责解决。工作经费按农村居民人均1元安排。
-5-
第三章 合作医疗基金的筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为：
（一）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳10元；
（二）县财政按参加合作医疗人数每人每年补助5元；
（三）从省财政安排的专项资金中按参加合作医疗人数每人每年补助20元；
（四）从中央财政专项转移支付资金中按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各乡镇政府、村委会负责组织、宣传、发动和引导辖区内的农民参加农村合作医疗；同时，乡镇合管委委托本乡
（镇）财政所负责征收本辖区内农民个人缴纳的参保金，出具“海
南省政府非税收入一般缴款书----新型农村合作医疗基金收款收据”，并及时存入“白沙县新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民于每年的5月1日－6月20日一次性缴清下一保障年度应由个人缴纳的费用，可提前缴纳或一次性缴纳多年参合金，但不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”，即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时，在征得其本人同意的情况下，乡镇合
-6-
管委可委托定点医疗机构续征（代扣代缴）该户的下一年度的参合资金。
第十八条　对已参合农民在下一年度未继续参合者，其家庭账户结余资金不得退还，可继续使用，直至用完为止。
第十九条　参加合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村（居）委员会应在30日内报告所在卫生院合管站，由卫生院合管站在7日之内到县合管办办理注销手续。
第四章 合作医疗基金的管理
第二十条 合作医疗基金由县合管委及其经办机构进行管理。县合管委在农业银行白沙支行设立白沙县农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。
第二十一条 基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人缴费部分由乡镇财政所代收后及时转入县农村合作医疗基金财政社保专户；
（二）县财政补助资金由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政、卫生部门对县参合的实际人数和县财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助部分由县合管办统一接收，并及时纳入县农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十二条 合作医疗基金由县合管办按照“以收定支、收
-7-
支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，县合管办应及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管委和财政部门审核。
第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金（住院医疗基金和风险储备金）和家庭账户基金，统一在县内农业银行专户储存，实行财政社保专户管理制度，基金分配为：
（一）住院医疗基金按人均42元提取，用于参加合作医疗病人住院医疗费用按比例的补偿；
（二）家庭账户基金按人均10元提取，用于参合人员门诊医疗、定点药店购药和自愿要求健康体检费用的补偿；
（三）风险储备金按人均3元提取，主要用于参合人员的大病医疗救助和弥补新农合基金非正常超支的合作医疗基金临时困难及意外情况（如传染性疾病大流行）的应急等。
第二十四条 门诊医疗费、住院医疗费由县合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前十天为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。
第五章 合作医疗基金的补偿
第二十五条 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适度补偿门诊医药费用。遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，规定补偿范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十六条 凡参加合作医疗的农民，凭证可以在全县范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊、
-8-
定点药店购药和住院治疗，有权按下列补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金对其医疗费用的补偿：
(一)补偿范围。
1、疾病补偿范围
（1）凡在定点医疗机构就诊、住院和住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）、定点药店购药、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
（2）规定慢性病门诊治疗补偿的病种为：二期以上高血压（含二期）、心脏病并发心功能不全、重症糖尿病、失代偿期肝硬化、重症肝炎、中风后遗症、癌症放疗及化疗、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。
慢性病病种的鉴定以县级或县级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合农民慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到县合管办申请办理《慢性病医疗证》，凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
2、医药费用补偿范围
门诊：补偿医药费。
住院：补偿医药费用，在县内定点医疗机构以《白沙县新型农村合作医疗基本药物目录》为标准；省级或省级以上医疗机构执行《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》；危重病症使用目录外药品的费用，经申请县合管办批准后列入报销范围）；普通床位费（按20元以下/天标准）、手术费、中医针灸、推拿
-9-
治疗费用、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视及拍片）费、常规化验费、细菌培养＋药敏费以及放疗、化疗、介入治疗费等医药检查费用。
3、住院特殊治疗服务项目的补偿范围。
CT、核磁共振、彩色B超、内窥镜检查、造影和急救车费、高值医用材料、X刀、r刀、血液透析、高压氧仓治疗、危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按35%报销。
4、采用中医、中药治疗的住院费用补偿在同级别医院报销比例的基础上优惠10%。
(二)补偿标准。
1、门诊补偿标准：家庭账户实行包干使用，在定点医疗机构门诊就诊、定点药店购药和申请健康体检，可一次或多次用完为止，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参保金，也不得退返现金。
2、住院补偿标准：
（1）起付线：卫生院一次性住院费在50元以上、县级（二级）医院一次性住院费在200元以上、三级医院一次性住院费在600元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线只限定一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。
（2）封顶线：住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为10000元。
（3）补偿比例：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基
-10-
金中按分类、按比例补偿。
①在县内各定点卫生院住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为70％；
②在县级定点医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为60％；
③在县级以上医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为40％；
④参合农民因打工、暂住、探亲时，在县外因病住院发生的医疗费用在扣除600元起付线后，补偿比例为40％。
（4）单病种收费与定额补偿标准（具体办法另行制定）。
（5）住院补偿计算办法：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院基金中按比例补偿。其计算公式如下：
住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×补偿比例。
3、住院分娩补偿：参加合作医疗的孕妇住院分娩费用实行每人150元定额补偿。
4、慢性病门诊补偿：慢性病门诊补偿不设立起付线，按门诊医药费的50%标准给予补偿，封顶线为每人每年累计最高1000元。其补偿费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
5、参合农民住院总医药费用扣除起付线后，一次性住院补偿额达不到余额20%的，按20%给予补偿（一年度里多次住院补偿累计超过封顶线的不得享受）。
6、因患大病个人补偿超过封顶线而难以承担的医疗费用，
-11-
由个人申请，经乡（镇）合管委初审同意、县合管办审核同意并报经县合管委批准，每季度统一从合作医疗风险基金中根据困难情况予以适当的补助。
(三)补偿方式。
1、门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式：
（1）参合农民到县内定点医疗机构住院出院时，提供服务的定点医疗机构直接查核、给予当场垫付补偿（住院分娩的参合农民，在出院时只需提供本人《合作医疗证》、身份证或户口簿即可），然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到县合管办申请审核、结算。
（2）参合农民经批准转到县级以上（不含县级）医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由患者自行垫付有关费用，出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办审核报销，县合管办15个工作日内按比例审批结付。
（3）到县合管办报销的医疗费用，根据参合农民意愿，可以在县合管办领取，也可以由县合管办下拨给当地卫生院合管站，委托其支付。
第二十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通差旅费；
（二） 电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、
-12-
电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费。
第二十八条　合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增高、增胖、出入境体检、预防性及保健性诊疗、医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用，非诊疗需要的昂贵及大型医疗设备的特殊检查费用；
（四）治疗项目类：近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（五）其他：各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，戒毒治疗的费用。
第二十九条 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、有保险偿付的交通事故等所致医药费用；
（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；
（四）使用目录之外药品的费用；
-13-
（五）无有效转院手续的住院治疗或在非合作医疗定点机构就诊后所发生的住院医疗费用；
（六）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。
第六章 合作医疗服务管理
第三十条 县卫生局和县合管办对申请参与合作医疗服务的县、乡镇、村三级医疗机构及符合条件的个体诊所实行资格确认，对经考核审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并签订协议，同时向社会公布，加强监督，进行动态管理。
第三十一条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。
第三十二条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为
国产药品，不随意使用进口药品，不滥用药、开大处方、人情方和“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能，提高服务质量，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。
第三十三条　使用基本药物目录以外的药品，特殊检查服务项目及重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用，符合本实施办法规定的费用可进行补偿。如未经患者签名同意使用，或虽有患者签名，但违反第三十二条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
-14-
第三十四条 定点医疗机构必须公示服务承诺，并制定具体的惠民措施为参合农民就医提供优惠，保证其获得质优价廉的医疗服务。
第三十五条 合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理，做到日清月结、一月一上报、一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经县合管办审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十六条 参合患者在县内定点医疗机构转院的，无需办理转诊手续；因病情需要赴县级以上医疗机构诊治时，由县级医院出具转院证明，并经县合管办审批同意。
定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出。转诊至上级医疗机构的参合病人，在恢复期和康复期需要继续康复治疗的，应转回定点基层医疗机构，保证合作医疗基金的合理使用。
第三十七条 因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到县定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的非营利性医院就诊住院，但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向县合管办报告，并凭急诊证明办理报批手续。
第三十八条 实行检查评估制度。县合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，县合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保证金，待年终考核时，根据对其纳入
-15-
报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果，再予一次性支付。
笫七章 合作医疗基金监督
第三十九条 县成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20％），由县人大常委会一名副主任任监委会主任。监委会在县监察局设办公室，负责日常监督工作。要定期或不定期检查、监督和向社会公开合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条 县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。县合管委要定期向县合作医疗监督委员会和县人大汇报工作，主动接受监督。
第四十一条 县合管办与合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网管理，县合管办对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况实行动态监控。
第四十二条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十三条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末县合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十四条 各村（居）委会要把本村参合农民住院就医费用作为村务公开的重要内容之一，每季度张榜公布一次，接受村民的监督。
第四十五条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基
本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。乡镇、村一级定点医疗机构要设立公告栏，向社会公告本辖区内参合农民住院、慢性
-16-
病门诊费用报销情况，以调动农民参加合作医疗的主动性与积极性（具体数据由县合管办及时提供）。
第四十六条 建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在15个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十七条　对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点服务医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员，由县合管委会同县卫生局进行表彰或奖励。
第四十八条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
(一)工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不属合作医疗报销项目的；
(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
(五)其它违反合作医疗规定的。
第四十九条 合作医疗定点服务医疗机构有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点服务医疗机构的资格；属医务人员个人行为的，由县卫生局按有关规定处理，涉嫌
犯罪的，移交司法机关处理：
（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
-17-
（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第五十条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：
(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；
(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成诊疗费用不能报销而无理取闹的；
(四)其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十一条　本办法应用中的有关问题由县合管办负责解释。
第五十二条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第五十三条 本办法自印发之日起实施。