医疗纠纷鉴定人因何使“二加二等于五或三？

【导读提示】
公民的生命健康权是最基本的权利，尊重人权是宪法原则，不论什么侵权，只要涉及到公民健康，应当给予经济赔偿，这是法律给予当事人最基本的救济方式，也是法律保护人权的具体体现。
借用保健院产科的提示语：十月怀胎，一朝分娩，在这慢长的十月孕育中，腹中的胎儿在慢慢成长，她孕育着父母的喜悦和期盼，那就让我们一同来分享这喜悦的过程，在这十月的产前检查，请根据我们的孕期指南，以及你的自身情况合理安排就诊时间。
患方依照保健院的安排和医嘱接受定期检查，但结果没有享受到喜悦，相反得到无尽的痛苦，如果当初医方稍加细心检查，如实告知胎儿的情况，孕妇家人可以选择终止妊娠，就不会造成两代或三代人的痛苦。
这是一起并不复杂的产前检查诊疗过错纠纷，当小思思向妈妈亮出并指的小手问道“为什么我的手和别人不一样，这是几个手指？”呜呜声，小思思妈妈的眼泪会止不住地往下流……
2009年小思思出生后，医院诊断为“短肢畸形、双手并指、马蹄内翻足”，但思思的妈妈在孕期接受医院的六次产前检查，每次都告诉胎儿一切正常，思思的出生，却让这对年青父母无法接受，于是她们把产检医院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二，也不能把本质的恶说成是善的，可是在医疗诊疗纠纷中，往往真的会出现把一加一说成零或者不说二的情况，也有明明是恶的却伪装成善的，让人难以致信。
一、 案件起因及性质：
崔女士怀孕后于2008年11月与市某家医院建立了产前检查保健关系，市某家医院门诊病历记载“既往史”有流产经历，孕期年龄超过三十岁，属于高龄孕妇；崔女士遵守医嘱定期接受保健院的安排和产前检查。初次超声检查时间是2008年11月3日，中间共有十二次检查，其中有四次超声检查，这些检查均在相关规定确认的通过实验室筛查和超声仪器清析发现胎儿缺陷的孕周时机和条件范围内，2009年5月22日自然分娩一女婴，取名思思。
二、胎儿出生有缺陷：
某某公立医院住院分娩记录：新生儿左马蹄内翻足，新生儿肢体短缩畸形，新生儿并指畸形（双手2、3、4）指并指）。
三、产检过程很随意：
1、2008年11月3日首次检查，2008年12月19日第二次，2008年12月30日第三次，2009年1月20日第四次，2009年2月6日第五次，2009年2月17日第六次，2009年3月3日第七次，2009年3月7日第八次，2009年3月17日第九次，2009年4月7日第十次；2009年4月22日第十一次，2009年5月20日第十二次。
四、超声检查有过错：
2008年11月3日双方建立产前检查保健诊疗手续；并在当天11：11：54进行首次产前检查；超声检查报告提示：“相当于9周”，“医生：”（无签章）。2008年12月19日15：36：“超声检查报告：14周5天”；“申请医生：报告医生：”。
此次检查时存在的过错：检查项目缺少胎儿生长情况是否正常告知；未进行三体综合征筛查；根据产前检查操作规范，结合14周5天时检查出胎儿双顶径、股骨长、肱骨长测值，应当推算并告知是否在发育正常值范围，判断胎儿发育情况，本例胎儿在14周5天时各项指标显示胎儿有发育畸形可疑现象，未能引起医师的高度重视。2009年2月17日13：13：彩超CE730检查，23周4天：根据某市产前检查规范，结合崔女士高龄孕妇及有流产史的特殊情况，20至24周是超声仪器最佳发现胎儿畸形的时机，应当进行系统检查，根据某市产前检查规范，针对“头颈部、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨”五大项的二十六小项进行检查，但此次仅检查了其中“头颈部、四肢”两大项的十二个小项，未进行三体综合征筛查；未检查“小脑、颈背部皮肤厚度、颅骨结构、脑内结构（脑中线、侧脑室、脉络丛、小脑）、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨中的尺桡骨、胫腓骨”，未对胎儿发育指数是否在正常值范围预以告知。
五、操作医生不细心：
出生后确诊为思思患有先天足内翻、肢体短小，双手三指并指。马蹄内翻足是脚掌从踝部起偏移中线向内翻转，并固定在这个位置上，是常见的一种畸形，发生率为二百分之一。根据医学文献记载：“足内翻、肢体短小、并指”等畸形表面看是单纯性的，实际多见于综合征，如18-三体综合征，往往合并导致多发性畸形。胎儿生长迟缓常伴有肢体短小和手足畸形。2003年人民卫生出版社《产前超声诊断学》第九章“胎儿骨骼系统”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎儿染色体异常”第三“三体综合征”中“诊断常规”明确指出，利用血液生化测定结果，结合孕妇年龄、孕周及颈项透明层厚度计算出胎儿缺陷风险率，通过母血生化检验（ß-Hcg、AFP）发现异常，绒毛膜促性腺激素升高，甲胎蛋白、妊娠相关蛋白UE3及雌三醇均降低。染色体检查和胎儿核型分析是最终的诊断方法，可通过“抽取羊水、胎盘绒毛和脐血”轻松进行核型分析。
产前检查文献记载，每位孕妇妊娠10—14周测量胎儿“颈项透明层”以及妊娠18—22周作常规超声筛查，对于超声检查中发现的异常声像图表现者，任何时期都应当进行胎儿染色体检查（羊膜腔穿刺、胎盘绒毛穿刺、胎儿脐血穿刺），以帮助产科做出处理意见。保健院未进行产前血生化筛查，未进行染色体异常检查和三体综合征检测或检查遗漏、错误是造成胎儿缺陷未检出的根本原因，说明检查人员存在主观责任过错和技术操作过错。
六、“四大环节、三个层面”明断是非：
产前检查是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断，包括相应的筛查。“提高人口素质，保障胎儿健康”是产前检查的最终目的，接受保健院的产前检查是目前必要的也是唯一的手段。检查手段、方法和程序错误，或者违背现行法律法规和规范，干预胎儿出生缺陷的目的就无法实现，产前检查失去实际意义。产前检查必须严格遵守《母婴保健法》、《实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》《某市产前诊断技术管理办法实施细则》《某市产前筛查技术管理办法》《医疗机构医务人员三基训练指南》和某市产前检查操作规范。
从流程上看，产前检查应在遗传咨询或产前医学咨询的基础上进行，医务人员向当事人提供与胎儿有关的信息，包括发生疾病或缺陷的可能性，风险率，严重程度，预后可供选择的产前诊断方法等。
从主体上说，产前检查由具备经验，在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上，且具有中级以上技术职称，熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜穿刺定位技术，能鉴别常见严重体表畸形和内脏畸形，并取得相应资质的人员进行，为崔女士实施检查的操作人员没有出示《母婴保健技术考核合格证书》，缺乏资质条件和技术经验。
从知情选择及操作人员的法定职责和义务角度看：《产前筛查医师的职责》规定，产前筛查发现或可疑胎儿异常，应以书面形式告知孕妇，建议孕妇进行产前咨询和产前诊断，孕妇同意转诊的，应当填写转会诊申请单，说明转会诊的理由和要求，将患者转到经市卫生行政部门审核批准开发产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断，拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见，该转会诊单应随病因保存。发现胎儿异常情况时，医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方法，并签署知情同意书，如孕妇缺乏行为能力，由法定代理人或监护人代为选择。可见，本例检查，违背相关法律法规和基本操作规范。
从操作步骤和方法上看：《三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”检查内容⑦“观察胎儿四肢情况，测量股骨及肱骨长度等，注意有无肢体或手足的畸形或缺如，有无短肢畸形”。本例检查时没有按此流程进行，存在重大过错。
《母婴保健法》第十七条、第十八条规定，产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的法定义务，《超声产前诊断技术规范》（卫生部33号令）附件五“三体综合征产前筛查技术”，附件六第四、技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周---24周进行常规超声检查，主要内容包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查；附件七：《胎儿染色体核型分析技术规范》规定的技术规范；《某市产前筛查技术管理办法》第二章、《某市产前检查工作规范》第三部分40页“检查内容”“对肢体异常高危因素者要按连续节段顺序追踪扫查法逐一观察胎儿四个肢体及其内的长骨，明确有无短肢畸形、有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨缺损等严重畸形”。《医疗机构医务人员三基训练指南》（医学影像分册、妇产科分册）明确规定产前检查的项目和内容包括胎儿体表畸形，这是产前检查的常规，如果检查操作医师经培训取得母婴保健技术考核合格证书，必然熟悉这些基础知识，就不会发生类似问题。
医院的产前检查是唯一能够给孕妇提供准确信息的途径和手段，为确保优生优育，崔女士怀孕后特意选择条件和技术水平高的医院，要求医生筛查胎儿是否存在畸形，根据检查结果考虑是否继续妊娠并采取相应防范措施，医院没有检查出胎儿严重畸形，违反医疗管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。
从三个层面考查医院的过错，操作医师未取得专业资格，缺乏产检经验，检查过程违反医疗法律、行政法规、诊疗常规，医师在从事此项检查时，违背产前诊疗常识。某市《产前诊断与产前筛查工作规范》规定，产前检查是对胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断，包括筛查，医务人员应当向当事人告知发生疾病或缺陷的风险率。《产前诊断技术管理办法》第20条“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇有本办法第17条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇及其家属，建议孕妇进行产前诊断”和第24条“在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和中止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妇自行选择处理方案，并签署知情同意书”；
胎儿带着缺陷来到这个世界上，家人就得好好养护，母婴保健法规定，医院具有发现和检出胎儿缺陷的法定义务，患者享有接受检查和知情选择的法定权利，医院没有履行法定义务，侵犯患者的知情选择权，这种权利和义务之间的关系是法律上的因果关系，比方一个生命垂危的患者被家人送到医院抢救，由于医生的不负责任没有及时抢救或延误救治时机或诊断错误，导致患者生命结束，医院可能要说死亡后果是患者本身病状引起的，但在法律上判断的因果正是医院拒绝救治或延误治疗或错误诊断的行为引起的治疗机会丧失这个后果。
七、产检与缺陷出生的因果关系：
本案中胎儿畸形是先天的，但医院未履行法定检查义务导致缺陷儿出生，这和没有及时救治或病因诊断错误的性质完全一样，法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因，由于医院疏予履行或错误履行法定义务，造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方，致使患者失去了优生的机会。
医院对原告的上述检查中存在明显不足和过错，对于检查异常没有及早进行分析也未引起足够重视，产科医师对于产前检查项目及内容缺乏专业技术上的判断和经验，致使患者对其所采取的检查措施也缺乏足够的认识，产前检查记录和复诊记录不规范，存在检查和填写不全面，记录过于简单。医院未告知患者腹中胎儿发育情况及是否存在缺陷，违反法定义务，导致患者知情权、选择权被侵犯，使患者胎儿带缺陷出生，成为非自主选择的一种后果，故胎儿带缺陷出生的后果与医院未尽告知义务的行为存在盖然性的因果关系。
侵权责任法规定的机会丧失是由于操作医师未尽善良和高度注意的义务造成，医院的漏查与缺陷出生存在因果关系，包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。
八、非专业鉴定人对非专业医生作出非专业意见：
面对如此严重的诊疗过错，鉴定人却有意袒护医院，鉴定意见竟然称医院没有过错，在接受法庭质证阶段，鉴定人的回答表现的很不专业。原告在法庭上曾提问：你如何确认事实，漏检胎儿四肢长骨的事实为何没有被认定？答：凭公知技术。问、鉴定分析用什么标准？答：个人意见；问、患方要求鉴定人实地查看医院为原告提供产前检查的设备环境，并提出到超声议器境前跟踪查看医院对孕妇进行产前筛查胎儿畸形的流程和物理影像成像过程，要求调取检查人员的资质，你们是否查了？答：没有这个必要；问、支持你分析意见的具体技术依据是什么？答：超声规范；问、为什么患方提出的意见未被采纳？早期检查多长时间检查一次？系统检查从什么时候开始多长时间进行一次？答：无须考虑患方意见，没有明确规定，这不是系统检查；问、分析意见中关于胎儿的手经常握拳状，客观依据是什么？与本案中鉴定医院有无漏查原告孕期胎儿畸形的具体事实有什么关系？答：胎儿平常都这样；没关系；问、原告在鉴定程序中曾向鉴定人提供过某某鉴定机构关于漏检胎儿肢体承担百分之五十过错的鉴定报告和本案的情况完全相同，同样的情况为什么在你这里有不同样的认定，如何解释？答：那个是尺骨，与这个不同；问、某市产前筛查实施细则明确规定，筛查超声报告单应有两名有资质医务人员签发，而医院的报告单只有一名医务人员签发，内容极期简单，明显不合规范，鉴定人是分析认定未产检行为未违反规定，具体规定是什么？答：资质是法院查的内容；问、现行规范没有明确排除产前检查不得查看掌骨、脚骨的情况下，医院在接受原告检查前也未明确告知不查的范围（如果事先告知，原告会选择其他医院，侵权责任法第五十五条明确规定医院保障患方知情权），鉴定人判断医院没有侵犯患者知情权的具体依据是什么？答：事后告知也行；问、医方在保护患者的知情同意权时是否需要征得患者的明确同意为前提条件？鉴定意见认为患方收到病历资料作为知情同意的依据，法律理由是什么？答：没有；问、你的资质？答：我是教授；问、网上显不你是医师协会维权委员会的成员，被告是医师协会的成员单位和当然会员，你为何鉴定前不告知、不回避？答：我是公正的；问、医院没有检查胎儿NT项目？是否有过错？答：NT是什么？
九、律师评析三个关键词：检查、知情、报告：
1、“检查”首要行为动作：
产前检查阶段，医院是否对胎儿是否有畸形进行了具体检查，是判断医院有无作为的前提，如果查了哪又是如何查的？未查出或查出什么情况，各环节事实要一一查明；《母婴保健法》、《实施办法》、《产前诊断技术管理办法》、《某市产前诊断技术管理办法实施细则》、《某市产前筛查技术管理办法》、医学文献统编教材《医疗机构医务人员三基训练指南》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》是处理此类案件的主要依据。法律专门规定了检查和发现畸形的义务。
母婴保健法及实施细则的立法宗旨是“提高人口素质，保障胎儿健康”，卫生部33号令《产前诊断技术管理办法》规定，“产前检查”是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断，包括相应的筛查。《母婴保健法》第十七条、第十八条规定，产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的义务，为严格履行此项义务，卫生部审定的《医务人员三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”规定，产前检查操作流程和内容是“观察胎儿四肢情况，测量股骨及肱骨长度，注意有无肢体或手足的畸形或缺如，有无短肢畸形”。
目前接受产前检查是必要的也是唯一的手段，如果检查手段、方法和流程违背现行法律法规和操作规范，必然导致干预胎儿出生缺陷的目的无法实现，医务人员百分之一的疏忽，放在患者一方就是百分之百的痛苦，产前检查失去实际意义。确认医方过错应从操作医师是否取得专业资格、检查过程有无违反医疗法律、法规、诊疗常规、漏检是否导致选择机会的丧失方面综合考查。医方应当达到的注意程度或者相关法律、法规、规章及诊疗规范、操作规程明确要求的，或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。侵权责任法第57条规定，如果医护人员在诊疗过程中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，就构成过错，判决医护人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应当以医疗行为发生当时的医疗水平为标准，并适当考虑医务人员资质等因素。在实践中表现为误诊或漏诊，根据胎儿存在的畸形，没有筛查出来或根本没有筛查。
2、“知情”并为必备要件：
医疗机构必须将特殊检查项目的目的、要求、风险率，后果类型，保障措施等明确告知患方，以便患方了解和选择，并在充分理解这些医学信息对自身状态所产生的积极与消极作用的基础上，有权作出同意或者拒绝的决定。知情与同意在一个层面上，而鉴定人分析知情同意权时，单从知情方面论证，丝毫没有关注患者的同意权，这说明鉴定人的确非专业鉴定。法定知情同意权在于强调患者的知情同意，目的是通过赋予医疗机构的告知义务，使患者在了解自己面临的风险和可能取得的收益基础上自由作出选择，从而维护患者的利益，改变患者的弱势地位。《侵权责任法》第五十五条专门规定了患方知情同意权及医方违反此项义务的赔偿责任。依据规定产前检查在不同阶段有不同的告知义务：检查前必须告知检查项目、目的、意义，使患者理解并同意检查；检查过程中必须告知风险、预后，事实求实高度负责的精神详细介绍和分析有关情况，在此基础上尊重患者的选择。在患方理解并同意的前提下，由患方或家属在同意书上签名。
某市产前筛查操作规范规定，医院采取的检查措施必须征得患者的书面同意，实施产前检查时保障患者知情同意权应当遵循六项基本原则：①、“先告知后检查”原则；即医务人员应在孕妇和家属签书面知情同意书后实施产前筛查；②、“先咨询后进行”原则；医务人员应向当事人提供与胎儿有关的信息，包括缺陷可能产生和预后可供选择的方法内容；③、“全面告知风险”原则；说明检查的必要性局限性，检查结果的准确性，不确定性，后续可能实施的方法；④、“告知患方自愿选择原则”；将结果以书面形式告知，如发现异常，还应告知风险，是否选择终止妊娠，由家属自愿选定；⑤、“有利于孕妇和胎儿健康”原则；对当前可进行的检查内容及专业人员技术条件应当明确告知；⑥、“尊重法规减少缺陷儿出生原则”；应由取得合格资质和人员进行。
《产前筛查医师的职责》中规定，产前筛查发现或可疑胎儿异常，应以书面形式告知孕妇，建议孕妇进行产前咨询和产前诊断，孕妇同意转诊的，应当填写转会诊申请单，说明转会诊的理由和要求，将患者转到经市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断，拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见，该转会诊单应随病因保存。
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《某市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件指导意见》规定，医疗机构是否履行了向患者一方说明医疗措施、医疗风险，替代方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。第25条规定有下列情形之一的应认定医疗机构未尽到告知义务：对患者实施特殊检查，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意；26、医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应当推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。鉴定意见针对产前检查本质、方法流程均未明确，在缺乏产前检查实施以前采取适当告知事实的情况下，鉴定人仅凭报告单底部的备注内容，认为医院尽到了告知义务，但不可否认这样的告知是不合法的，保障知情权必须有检查前的告知和检查实施中的告知，以患者书面同意为基本要件，并非鉴定意见表述报告单低部有提示为要件。
3、“报告”显现水平问题：
现行规范对报告单的形式和内容都有明确规定，医院超声检查报告单一般包括以下几方面内容：胎囊、胎头、胎心、胎动、胎盘、股骨、羊水和脊柱。胎囊：胎囊只在怀孕早期见到。胎头：轮廓完整为正常，缺损、变形为异常，脑中线无移位和无脑积水为正常。BPD代表胎头双顶径，胎心：胎动：胎盘：股骨长度：是胎儿大腿骨的长度，胫腓骨、尺桡骨长度；羊水：脊椎：脐带。
4、“后果”判断作为与否：
合同法给我带来了烦恼与思考
——在成长的迷雾中求索

李国升


内容摘要：不学合同法尚好，学了合同法倒果真添了不少烦恼。太多的“盲点”①充斥我的大脑，给我带来了烦恼，使我不得不进行思考，探寻排忧解难的良方……何以解忧释怀？唯有格物致知也。
关键词： 合同 合同分类 合同订立 合同效力：

一、引言：敢问路在何方
不学合同法尚好，学了合同法倒果真添了不少烦恼。太多的“盲点”充斥我的大脑，给我带来了烦恼，使我不得不进行思考，探寻排忧解难的良方……
二、合同：为伊消得人憔悴
鲁迅先生有一句话“世上本没有路，走的人多了也变成了路”，从这句话我得出了另一句话，“世上本没有合同，用的人多了也变成了合同”。两者的产生都离不开人的行为，但行为的性质不同，前者是事实行为（不以意思表示决定法律效果），而后者却是法律行为。当然，法律行为是合同的一个法律特征，但不等于合同本身。《民法通则》第八十五条规定：合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。而《中华人民共和国合同法》第二条则规定：本法所称的合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。由此可见，合同无非是一种协议，而协议本身就是一种“合意”——就是协议双方或多方对协议的主要条款意思表示一致。所以，不难发现，合同就是双方或多方当事人就合同的主要标的达成意思表示一致的协议。不管是最普通的买卖行为，还是较前卫的网络交易行为，都是一种合同行为，都具有合同的法律特征。为伊消得人憔悴，蓦然回首，不难发现合同就在你我左右，其实就是简简单单的一种民事协议。并且，你我都在时时经历、处处经历。因此，为了对合同多了解一点，甚至为合同消得人憔悴，只要愿意，那就痛并快乐着吧！
三、合同分类：山穷水复疑无路
“人不学，不知道”，但一学，却难免跳三跳。以前总以为，知道合同概念就能一通百通万事通，岂难料，合同之多难逍遥。中国的、外国的合同一大撂，着实叫人心惊胆跳。什么物权合同、债权合同，要式合同、不要式合同，主合同、从合同，有偿合同、无偿合同，无效合同、可撤销合同、效力待定合同……都如潮水般涌来，充溢着大脑，着实令人懊恼。“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡。”有时，煎熬比灌输更好。思则变，变则通。经一番比较之后，不难发现，这么多的合同种类只不过是合同的表现形式不同罢了，其实质仍“万变不离其宗”。说白了，全都是双方或多方当事人就合同的主要标的达成意思表示一致的协议。当然，要想对合同不再“云里雾里”总少不了对其进行分类一番。事实上，以上的这些合同都是按不同的标准对合同进行分类的结果。例如，拿要式合同和不要式合同来说吧，就是按合同的成立是否需要特定的形式进行分类的结果。要式合同是指必须依据法律规定的方式而成立的合同，而不要式合同是指法律不要求具备一定形式和手续的合同。但是，我们不禁要问：合同分类，其义究竟何在呢？笔者以为，合同分类其意义无非如下：（1）有利于合同立法的完善。合同科学的分类，可以找出一些成熟性的合同通过法律加以规范，同时可针对不同的合同特点为其确定特殊的规则。（2）有利于人民法院或仲裁机构在处理合同纠纷中正确适用法律。因为不同的合同，有不同的特点，不同特点的合同又适用不同的法律规则。（3）有利于当事人订立和履行合同。在订立合同时当事人可根据不同类型的合同选择适合自己业务种类的合同形式。不同的合同其法律要求不同，当事人在履行合同时可根据不同合同的特点行使自己的权利和履行自己的义务。当然，作为初学者，少不了“初生牛犊不怕虎”的轻狂。笔者以为，合同分类只是一种参考，山穷水复疑无路，柳暗花明仍须自个儿找。
四、合同订立：总有云开雾散时
“合同成立惑难消，合同生效夜难熬。若能换来明月照，两者不谈也好。”孰知道，事事难料（论题下来了），想跑也跑不掉。只好勉为其难，浅谈一番。当然，谈合同成立是离不开合同订立的。合同订立是指缔约主体为一定的意思表示并达成协议的状态。它好比一条线，直线也好，曲线也罢，反正，都是点点相连而成，只是形状不同，寓意不同罢了。而合同成立则好比是线上的一点，不是始点、中点，而是合同订立之线上的终点。如果说合同订立是合同从协商到成立的整个过程，那么合同成立就是“一锤定音”，宣告合同订立结束的行为。其结果，就是合同当事人经过平等协商对合同的基本内容达成一致意见。
法学，从某种意义上讲，也是一门行为科学，合同法学也的例外。在笔者看来，合同成立就是当事人理性选择所做出的一种双赢之举。但是，法律更强调规范（相对经济行为而言），合同成立作为一种法律行为，其受限的条件自然要高的多。合同成立并不一定必然生效，只有合法成立的合同自成立起才具有法律效力，而违法的合同虽经成立也不会发生法律效力。对此，人们难免会问：这到底为何？其实，解惑之钥不在“同”而在于“异”。首先，两者含义不同。合同成立是指当事人双方按照一定的方式就合同的主要条款达成了协议；而合同生效则是指依法成立的合同发生国家强制力保障的约束力。其次，两者的构成要件不同。合同成立的要件一般是当事人双方意思表示一致，就主要条款达成了协议，它是双方当事人之间的一种社会关系（可能变成法律关系）；而合同生效的要件必须符合主体适格、内容适法、意思表示真实、形式合法等要求，是双方当事人与国家之间的一种法律关系。再次，两者所处的阶段不同。合同成立标志着双方当事人通过要约、承诺等方式充分协商过程的终结，有人将此阶段称之为“探讨阶段”；而合同生效是继“探讨阶段”之后，当事人恪守合同，全面履行合同义务的阶段。最后，合同成立的决定权基本上由当事人享有；而合同生效的决定权则有国家独揽。据此，笔者以为，已经成立的合同，其前途是光明的，但道路不一定是平坦的。因为只有合同当事人个人意志与国家利益相统一的合同，换言之，只有符合法律规定的有效要件的合同，才能生效，才受国家法律的保护。
基于以上所述，笔者以为，合同成立更尊重合同当事人的“意思自治”，而合同生效则更强调合同效力的法定性，两者虽仅有二字之差，却有天壤之别。
五、合同形式：一枝红杏出墙来
总在想：合同形式（合同当事人合意的表现形式，是合同内容的外部表现和载体）是不是可有可无的？毕竟，在私法领域更强调“私法自治”，合同当事人之间重意思而“轻形式”的确无可厚非。但是，细究一下，就会发现结论下的过早，大有草率之嫌。黑格尔先生早有言“存在就是合理的”，的确值得后人沉思。法律作为理性人（一切行为为个人利益最大化的人[1]）的行为规范，其更强调合法性与合理性。而合同作为一种法律行为，同样注重合法与合理。从某种意义上说，现代市场经济是一种诚信经济，也是一种制度经济，更是一种法制经济。所以，合同形式作为一种法律规范，其并非可有可无，而是不可或缺的，尤其在我国市场经济尚未完善的今天，显得尤为重要。这是因为合同形式尤其是法定的合同形式，其更有利于规避交易风险，实现交易安全。与此同时，现代合同法大都兼顾交易安全和交易便捷等两项价值，并且将要式合同的运用范围不断的扩展。在一些市场交易领域，经过法律规制的要式合同，除去个别的不公正条款外，大大节省了交易相对方的交易成本②，极大地促进了缔约的迅速完成，更加符合交易安全和交易便捷。
基于以上所述，笔者以为，合同形式，不管是口头形式、书面形式（如合同书、信件、数据电文等形式），还是特殊的书面形式（如公证、鉴证、审批、登记等形式）或默示形式④，都是必不可少的。尤其在我国市场经济尚未完善的今天，市场交易双方之间的信任仅仅只是一种低层次且有限（与血缘、地缘关系有关）的信任，与在完善和发达的市场经济条件下交易双方之间所形成的高度信任（或普遍信任），仍有极大的差距[2]。基于此，笔者认为，法律规制下的合同形式更显得尤为必要和重要。
六、合同效力：懂你
合同效力，也称合同的法律效力，是指法律赋予依法成立的合同所产生是法律约束力。其法律特征如下：（1）合同效力，仅仅存在于依法成立的合同或满足法定生效要件的合同。对于不成立的合同，当然谈不上合同的法律效力；而对于不具备生效要件的合同，自然也不能产生合同的法律效力。所以，合同有效成立是产生合同法律效力的前提。（2）合同效力是《合同法》等法律所赋予合同的法律效力。合同本身是当事人的一种约定，这种约定离开《合同法》等法律，并不能产生法律效力，合同之所以产生法律效力，是因为当事人之间的这种约定，符合法律的要求，受到法律是强制保护，因而产生一种相当于法律的效力。（3）合同效力是一种法律的约束力。合同当事人的各项涉约行为都受这种约束力的规制。[4]
至于合同效力的具体表现，愚以为，其主要表现如下：（1）合同依法成立后，双方当事人必须严格按照合同要求履行合同。（2）当事人非经协商或依法律规定，不得擅自变更或解除合同。（3）当事人依法享有合同的各项权利，如给付请求权、抗辩权等。（4）当事人的合同权利受法律保护，当这种权利受到侵害时，权利人可请求法院给予保护。（5）当事人一旦违约，就必须依法承担违约责任。合同的上述效力，有学者称之为“合同的对内效力”（对合同当事人的效力），笔者对此表示赞同。但是，根据合同的相对性原则，笔者不认为合同具有“对外效力”（对第三人的效力），有的仅指合同债权不受任何第三人的侵害。
当然，以上的这些肤浅认识仍需深究——检验——再认识，何时懂你——合同效力，我想大约在顿悟后。
七、结语：路在脚下
何以解忧释怀？ 综上所述，笔者以为，唯有格物致知也③。


注释：
①盲点，本文指模糊不清的地方或事物。
②交易成本，就是为了完成交易活动所必须付出的代价或成本。它主要包括搜寻或得到信息的成本、检查和监督交易过程的成本以及索赔的成本等。
③格物致知，本文指通达事理、学识渊博。
④默示形式,指合同当事人通过实施某种行为或以不作为的沉默方式进行意思表示。
参考文献：
[1]梁小民.寓言中的经济学[M].北京:北京大学出版社,2004.
[2]梁小民.经济学内外[M].北京:中国社会科学出版社,2006.
[3]陈小君主编.合同法学[M].北京:高等教育出版社,2003.
[4]柴振国，何秉群等.合同法研究[M].北京:警管出版社,1999.